Dans certains départements, comme l’Aude, de nombreux villages voient partir leur médecin à la retraite sans qu’il soit remplacé. Les jeunes médecins sont moins attirés par le milieu rural et démarrent en majorité leur activité comme salariés. Ils n’entendent pas exercer leur métier comme le faisaient leurs aînés. Est-ce un échec de notre politique de santé qui accablerait les médecins libéraux de charges et de paperasse ? Ou la recherche, chez les jeunes médecins, d’un nouveau mode de vie ? Comment pallier la désertification médicale : Par des incitations à l’installation en milieu rural ? En imposant des sortes de quotas d’installation par secteur géographique, comme pour les pharmacies et les infirmier.es ? En créant des maisons libérales de santé ou encore des centres de santé gérés par les collectivités locales ? Et si, comme au Royaume-Uni, on rémunérait les médecins généralistes au forfait ? Des pistes dans ce dossier.
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Tout d’abord, en matière de déserts médicaux, il faut relativiser les choses. Si l’on regarde la moyenne nationale, la France a 338 médecins pour 100 000 habitants, soit moitié moins que le premier de la classe, Cuba (672 med./100 000 hbts) mais beaucoup plus que le Burkina Faso (5 med./100 000 hbts) (1).
Il n’en est pas moins vrai que certains habitants du milieu rural doivent faire un certain nombre de kilomètres pour aller chez leur médecin généraliste, attendre des semaines pour obtenir un rendez-vous, ou patienter longtemps dans la salle d’attente.
Car la moyenne nationale cache une répartition très inégale des médecins, généralistes et spécialistes. Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins (2), en 2016 le Languedoc-Roussillon comptait 314 médecins pour 100 000 habitants (+ 2 % en neuf ans) mais l’Aude n’en comptait que 248 pour 100 000, en diminution (- 6 %). Quant aux médecins généralistes, si la région LR en compte 143 pour 100 000 habitants, l’Aude en compte 127, ce qui reste une densité moyenne (131 pour la moyenne française). Mais ces médecins généralistes sont très inégalement répartis sur le territoire départemental, avec des zones à densité moyenne (le littoral, une partie du Minervois et des Corbières) et des zones à densité faible (tout le reste du département). Le déséquilibre prévaut aussi à l’intérieur des villes : à Narbonne, par exemple, sur 40 généralistes, aucun n’exerce dans le quartier Ouest, qui compte près de 7 000 habitants (13 % de la population).
Pour ce qui est des spécialistes, la moyenne régionale est proche de la moyenne française mais l’Aude fait partie des départements mal lotis. Il faut souvent des mois pour avoir rendez-vous chez un ophtalmo ou un gynécologue, par exemple ; quant aux cardiologues, cancérologues, chirurgiens et autres, il faut aller à Perpignan, à Montpellier ou à Toulouse.
La tendance pour les années à venir ne devrait pas changer fondamentalement la donne. Certes au niveau national en 2014 les entrants (inscriptions au tableau de l’Ordre des médecins) toutes spécialisations confondues (7 525 médecins) étaient plus nombreux que les sortants (6 130 départs à la retraite, dont la moitié conservant une activité. A noter que 47 % des généralistes, en France, sont âgés de plus de 55 ans.)
La plupart des photos de ce dossier n’ont pas de lien direct avec le texte. Elles rappellent seulement que la médecine a pour mission de soigner les humains. Copyright : http://www.photo-libre.fr/
Cette augmentation des inscrits s’explique pour une part importante par la progression du nombre de retraités actifs et l’arrivée de médecins à diplômes européens ou extra-européens.
Mais, dans le bilan entrées-sorties, le nombre de médecins généralistes est en diminution : de 10 % au niveau national, de 7 % en Languedoc-Roussillon, de 14 % en Provence-Alpes-Côte d’Azur, de 10 % en Midi-Pyrénées.
Le déséquilibre au niveau local devrait s’accentuer : dans l’Aude, où 71 médecins généralistes avaient plus de 64 ans en 2015, on prévoit le départ à la retraite d’ici 2020 de 36 % des généralistes audois, avec très peu de renouvellement (deux ou trois installations par an, tous dans des communes urbaines). Mais l’Aude est loin d’être un cas isolé.
Autre tendance de la démographie médicale, le choix du salariat pour 61 % des nouveaux inscrits toutes spécialisations confondues (contre 20 % de remplaçants et 15 % en libéral ou mixte). Et, pour les nouveaux inscrits en médecine générale, 38 % de remplaçants, 30 % de salariés, 22 % en libéral ou mixte. Toutefois on observe chez les généralistes une rapide évolution avec, cinq ans après l’installation, 39 % en médecine libérale ou mixte, 37 % de salariés et 13 % de remplaçants.
A noter aussi la forte féminisation du métier : 62 % des nouveaux inscrits sont des femmes.
On a souvent cité le « numerus clausus » comme cause de l’insuffisance du nombre de médecins. Ce dispositif, qui limite le nombre d’étudiants à la fin de la première année de Médecine, a été récemment réévalué, mais l’effet de cette réévaluation se produit avec retard du fait du nombre d’années d’études avant l’entrée dans la vie active.
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On soulève aussi le fait que les étudiants arrivant en fin d’études avaient tendance à préférer les spécialisations autres que la médecine générale. C’était vrai mais ça ne l’est plus. En 2005, à l’issue des ECN (les épreuves classantes nationales qui, en fonction de la note obtenue, donnent un rang de classement et donc de priorité dans les choix possibles), environ la moitié des étudiants n’ayant pas une note suffisante pour prétendre à une spécialisation préféraient redoubler pour retenter leur chance plutôt que d’accepter la médecine générale. Par contre, en 2014, 94 % des postes de généralistes étaient pourvus. C’est certainement l’effet d’une réforme des ECN, qui limite la possibilité de redoublement, mais aussi un changement d’approche des étudiants en médecine vis-à-vis de la médecine générale.
Il reste que les jeunes qui s’installent ont tendance à bouder le milieu rural. Pourquoi ?
Les médecins acceptent de moins en moins d’être disponibles 24 h/24
Pour Rémi Pénavaire, médecin généraliste à Lézignan-Corbières, « la désaffection pour le milieu rural est une idée reçue ; une partie des jeunes médecins ont envie d’être généralistes mais le mode d’exercice professionnel n’est plus adapté à leurs désirs. » Étienne M. (c’est un pseudonyme), médecin généraliste à Céret (en cabinet de quatre généralistes libéraux) dit la même chose : « Il y a un problème de désertification tout court, qui concerne l’ensemble des services et des commerces ; les médecins et leur famille, qu’il faut aussi prendre en compte, rechignent à s’installer dans des coins reculés, sans services.«
Tous les médecins interrogés s’accordent pour dire que l’exercice de la médecine généraliste en libéral est devenu très difficile pour un médecin isolé. Pour Étienne M., « il y a un problème d’attractivité qui n’est pas nouveau, cela date de vingt ans environ, avec une surcharge administrative, un manque de revalorisation qui va bien au-delà du revenu (le tarif conventionnel de la consultation vient de passer de 23 à 25 €) et concerne les contraintes quotidiennes : travail administratif, relations avec les caisses, parcours de soin, ententes préalables…«
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« Les jeunes ne veulent plus faire comme l’ancienne génération qui continue à exercer comme au siècle dernier, tout seul, sans secrétaire, en étant disponible du matin au soir. Mais quand un cabinet est disponible, bien équipé en matériel, avec un secrétariat, il trouve plus facilement preneur ; les jeunes qui viennent en stage se voient bien travailler dans ces conditions. Pour les localités plus éloignées, je suis plus pessimiste, les jeunes ne viendront pas facilement s’installer et cela va passer plutôt par la création de maisons médicales.«
Emmanuelle Pineau, médecin généraliste salariée au Centre Municipal de Santé de Capestang (voir plus loin), a exercé vingt ans en libéral : « Nous savons le prix du libéral : sans secrétariat ou télésecrétariat, sans femme de ménage, on a des horaires pas possibles ; impossible de prendre des vacances au-delà de deux semaines par an ; il y a aussi l’absence d’indemnités journalières maladie et maternité (sauf après un délai de carence de 90 jours), à moins de payer une assurance supplémentaire très onéreuse.«
« Se regrouper avec d’autres médecins n’est pas évident, j’ai vu beaucoup de conflits. Et le regroupement oblige à avoir un secteur de garde important, avec des patients que l’on ne connaît pas.«
Vincent Desprairies, généraliste salarié au Centre Municipal de Santé de Port-la-Nouvelle (voir plus loin) était auparavant généraliste libéral en milieu rural (Ille-et-Vilaine) : « La situation des médecins est partout difficile, avec de plus en plus de contraintes : quand on connaît tout le monde, il est difficile de mettre des barrières, on se fait de plus en plus manger, les gens viennent vous chercher à la maison, y compris le dimanche. Nous avions envie d’avoir plus de temps pour nous et de voir un autre horizon… » Il note toutefois que « les mentalités sont en train de changer« , les patients commencent à accepter que le médecin ne soit pas disponible 24 heures sur 24.
« Se regrouper à plusieurs pour travailler en complémentarité »
Étudiante en 4e année de médecine, Manon n’a pas encore d’idée arrêtée sur son choix entre la médecine générale ou une autre spécialisation : « Il y a des bons points dans les deux, le généraliste est beaucoup plus proche du patient, ce qui permet d’avoir un suivi qu’on n’a pas quand on est spécialiste ou à l’hôpital ; le spécialiste peut sauver la vie du patient mais il ne connaît pas sa vie de tous les jours. Être généraliste, peut-être mais ça dépend où : il y a des endroits où c’est compliqué de travailler, s’il n’y a pas de laboratoire, de cabinet infirmier, de spécialistes.«
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Quant à choisir entre le libéral et le salariat, elle aimerait surtout « commencer à l’hôpital (plutôt qu’en clinique), pour avoir de bonnes bases. » Elle note qu’il est proposé aux étudiants de percevoir une bourse de 1 200 € par mois dès la 4e année de médecine dans le cadre d’un Contrat d’engagement de service public (CESP). La contrepartie est de s’engager à exercer dans un désert médical, dans le lieu de son choix, quel que soit son classement. Mais « c’est tôt, on nous demande très jeunes de nous engager alors que nous n’avons pas encore fait le tour des différentes facettes du métier.«
Manon pense aussi que « la grande majorité des jeunes qui choisissent la médecine le font par passion et ne sont pas freinés par l’idée de devoir travailler beaucoup. » Ce qui est plus important pour elle c’est de pouvoir se regrouper à plusieurs pour ne pas exercer tout seul dans son coin.
Marie, pour sa part, est plus proche de l’installation : elle est en fin d’internat (en 8e année) et devrait passer sa thèse de doctorat dans un an. Marie souhaite être médecin généraliste : « Les structures hospitalières ne me conviennent pas comme cadre de vie ; mon père et ma mère sont généralistes, je constate qu’ils voient des gens et des choses très divers tous les jours, cela évite la redondance ; dans la médecine générale, il y a énormément de choses à faire, de façons de pratiquer, cela permet de s’adapter à ce que l’on aime. » Elle préférerait s’installer « en semi-rural« , dans une ville de taille moyenne « pour avoir accès aux laboratoires d’analyse, aux centres d’imagerie et autres structures ; pas besoin d’aller dans une grande ville, ce qu’il faut au minimum c’est avoir à proximité des kinés, des infirmier.es.«
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Marie a cinq ami.es internes qui envisagent de s’installer dans une structure commune en libéral, en ville. « Cela leur permettra d’avoir un quotidien plus facile, pas que pour les congés, aussi pour avoir l’avis des confrères, travailler en complémentarité. Pour ma part, je n’envisage pas de m’installer toute seule, plutôt à deux ou trois, c’est le projet de tous ceux de ma génération.«
Des incitations qui ne règlent pas la question de fond
Diverses incitations, nationales ou locales, visent à encourager les étudiants et les jeunes médecins à envisager une installation dans les zones à faible densité en médecins généralistes. C’est le cas du CESP (Contrat d’engagement de service public) qui octroie une bourse de 1 200 € par mois aux étudiants en médecine qui s’engagent à exercer dans un territoire défavorisé.
Le contrat de PTMG (Praticien territorial de médecine générale) s’adresse aux jeunes médecins qui s’installent en zones déficitaires et fragiles : il leur garantit une rémunération de 6 900 € bruts (sous réserve d’un minimum de 165 consultations par mois).
On table, dans l’Aude, sur six à huit CESP ou PTMG par an, ce qui reste modeste.
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Le Conseil départemental de l’Aude, par ailleurs, incite les futurs médecins à effectuer un stage en milieu rural, à travers plusieurs actions : aide à la recherche de logement (en soutien aux communes), prise en charge de la caution et du premier mois de loyer au titre du fonds unique logement lorsque la seule solution est un logement locatif ; allocation forfaitaire de 200 € destinée à prendre partiellement en charge un éventuel loyer ; aide au déplacement de 400 € par mois.
Il se peut que ces incitations aient quelques résultats. La réponse des futurs médecins généralistes dépendra plus certainement de la possibilité de trouver des conditions d’exercice qui leur conviennent.
La Convention médicale 2016 a mis en place un Contrat national d’aide à l’installation des médecins dans les zones sous-dotées (CAIM). Ce contrat prévoit une aide d’un montant de 50 000 € et un engagement du médecin à exercer cinq ans dans une zone sous-dotée.
Mais pour le Conseil national de l’Ordre des médecins, qui a publié le 21 février 2017 un rapport sur les diverses initiatives et expériences, les incitations financières ne fonctionnent pas pour attirer les médecins dans les déserts médicaux. Le CAIM, dit-il, est insuffisant pour les nouveaux professionnels, qui estiment pour la plupart que cette somme ne peut servir qu’à payer les locaux, le matériel, une secrétaire, et n’enlève rien à la réalité du métier : horaires lourds, pas de vacances…
Le Conseil de l’Ordre attache davantage d’intérêt aux solutions expérimentées par les médecins libéraux eux-mêmes qui consistent à se regrouper pour mettre en commun les moyens et à travailler en lien étroit avec l’hôpital : ils peuvent ainsi soigner dans leurs cabinets les pathologies bénignes et continuer à l’hôpital pour des soins plus spécialisés.
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Autre piste pour résorber les déserts médicaux : accentuer la contrainte d’installation en fonction des besoins. Mais elle n’est pas à l’ordre du jour. Le Conseil national de l’Ordre des médecins ne va pas vraiment dans ce sens lorsqu’il propose de créer un « numerus clausus » régionalisé et de transformer les ECN en Épreuves classantes inter-régionales sur cinq grandes inter-régions : les places disponibles seraient définies pour chaque grande inter-région et pour chaque spécialité, en fonction des besoins démographiques régionaux. Or, le déséquilibre, plus qu’entre régions, se trouve à l’intérieur des régions et des départements eux-mêmes.
En même temps, le Conseil de l’ordre propose de maintenir le système actuel de « solidarité » (l’assurance maladie), de libre choix du patient dans son parcours de soin et de garantie d’indépendance de la profession médicale.
Ph.C.
1) Source Wikipédia. Concernant le Burkina, il faut noter la difficulté d’accès aux soins liée au faible pouvoir d’achat mais aussi le poids important des médecines traditionnelles, celui-ci étant peut-être davantage la conséquence de celle-là que sa cause.
2) Voir les données de l’Atlas de la Démographie Médicale en France (2015). Télécharger l’Atlas.
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« Il y a suffisamment de médecins ; on leur demande de faire quelque chose de totalement inutile »
La charge de travail des médecins généralistes, estime Michel J. (pseudonyme), lui-même généraliste dans un village de l’arrière-pays varois, est alimentée artificiellement par le système de rémunération : « Il y a suffisamment de médecins« , dit-il, « mais on leur demande de faire quelque chose de totalement inutile« . Il propose de se tourner vers une rémunération des médecins généralistes au forfait par patient, à l’image du système britannique.
En France, « l’activité libérale« , rappelle-t-il, « est financée par l’argent public, c’est un système bâtard. Les médecins pensent être libéraux mais ils n’ont d’activité que dans la mesure où les soins sont pratiquement gratuits pour les patients. Mon idée c’est qu’il faudrait que les médecins soient forfaitisés, qu’ils n’aient pas intérêt à ce que les gens viennent souvent, des fois pour rien.«
Il précise sa pensée : « Les médecins généralistes libéraux ont des charges importantes. Après l’Impôt sur le Revenu, il reste 30 % du chiffre d’affaires qui constituent le salaire réellement perçu. Soit, pour un chiffre d’affaires de 20 à 23 000 €, un salaire de 6 à 7 000 €. Si le chiffre d’affaires augmente, les charges aussi, il faut savoir se limiter et c’est difficile. On est tenté de générer un certain flux pour éponger les charges.«
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« Il est très facile de multiplier les actes. Je peux par exemple m’organiser un circuit de visites à domicile de personnes âgées ; en passant une fois par semaine chez vingt personnes, je pourrais générer un chiffre d’affaires annuel confortable. Il y a beaucoup d’actes fictifs dans les maisons de retraite. Ou chez les kinés qui font faire trois pas au patient et s’en vont, on appelle ça la trottino-thérapie ; les taxis-ambulances qui groupent les patients tout en facturant individuellement les transports ; les infirmiers avec des actes fictifs, etc. Quant à la garde en maison médicale le week-end, 10 à 20 % des consultations sont justifiées.«
« La majorité des médecins n’ont certainement pas envie d’être plafonnés dans leurs gains, je suppose, mais l’idéal à mon avis serait que la Sécurité Sociale donne tant par an par patient.«
« Ainsi le médecin pourrait amener ses patients à ne venir le voir que pour de vrais problèmes de santé : Il n’est pas normal de facturer 23 € pour soigner un rhume. S’il était payé au forfait, le médecin pourrait expliquer à son patient que le nez qui coule, ça passe tout seul, qu’il est normal de tousser quand on est enrhumé, qu’il y a une évolution normale du rhume et qu’il faut le temps pour que ça s’arrête. Il est toujours temps d’agir s’il y a surinfection, dont on connaît les symptômes qui sont la fièvre et la perte d’appétit.«
Il y a aussi les patients « qui ont du cholestérol et qui veulent continuer à manger du fromage et de la charcuterie. De ce fait, ils prennent des médicaments assez toxiques.«
« 90 % des consultations ne servent strictement à rien. De plus en plus de liberté est laissée aux infirmier.es, c’est une très bonne chose : j’ai réussi à diviser par quatre mes visites à domicile en m’appuyant sur les infirmier.es ; dans la mesure où (ils)elles passent tous les jours, (ils)elles peuvent repérer d’éventuels problèmes qui nécessitent la visite du médecin.«
« Il y a de vrais malades, le rôle du généraliste est de les repérer. Pour le reste, mon but est de voir les patients le moins souvent possible. Pour cela, il faut leur expliquer un certain nombre de choses ; l’éducation à la santé devrait commencer dès l’école.«
Michel J. constate une évolution du système français de santé vers quelque chose qui ressemble à de la forfaitisation de la rémunération des médecins : « Dans le cadre du parcours de soins, le médecin perçoit 5 € par patient par an ; il perçoit 40 €/an par patient en ALD (affection de longue durée) ; les consultations des patients âgés de plus de 85 ans, dans le respect de certains critères, sont à 33 € ; il y a aussi la ROSP (rémunération sur objectif de santé publique)… J’ai l’impression qu’on est en train de substituer le paiement à l’acte par le forfait, tout doucement. Mais il manque le courage politique pour le faire ouvertement : Le prix de la consultation n’avait pas été augmenté depuis 6 ans, il vient de passer de 23 à 25 € juste avant les élections présidentielles (effectif au 1er mai 2017) ; or, les divers paiements forfaitaires constituaient déjà une augmentation indirecte de la consultation.«
* * * * *
Port-la-Nouvelle : un Centre Municipal de Santé avec des médecins salariés
La première dans la région, la mairie de Port-la-Nouvelle a décidé d’agir pour améliorer l’accès aux soins en ouvrant un Centre Municipal de Santé. Les médecins salariés découvrent des conditions d’exercice de leur métier qu’ils n’osaient pas imaginer.
Le Centre Municipal de Santé (et Maison Pluridisciplinaire de Santé) de Port-la-Nouvelle.
Cela fait déjà quelque temps que la municipalité de Port-la-Nouvelle s’est inquiétée de la tendance au non-remplacement des médecins généralistes partant à la retraite. Elle a donc pris l’initiative de financer les locaux d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire comme cadre d’accueil de médecins généralistes libéraux. La MSP a ouvert en 2011, avec un médecin généraliste et un certain nombre d’autres professionnels de santé (infirmier.es, kinés, etc.). Puis, le nombre de généralistes restant insuffisant pour la population de Port-la-Nouvelle, le maire, Henri Martin (3), a demandé à ses services d’étudier la formule d’un Centre Municipal de Santé, avec des médecins salariés.
Des contacts ont été pris avec la Fédération Nationale des Centres de Santé, l’Agence Régionale de Santé et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Un projet de santé a été déposé à l’ARS (avec un volet prévention-santé publique). Et le Centre Municipal de Santé a ouvert en juillet 2013, avec des médecins généralistes salariés, aujourd’hui au nombre de trois.
Le CMS est situé dans les mêmes locaux que la MSP : le médecin libéral et les médecins salariés cohabitent (pour la première fois en France) et travaillent de façon complémentaire, malgré leur différence de statut. Le médecin libéral s’acquitte d’un loyer et gère son cabinet tout en bénéficiant de l’accueil commun. L’ouverture du CMS a dynamisé la MSP et a permis l’installation d’autres professionnels de santé (4).
La commune, à travers le CMS, rémunère les médecins généralistes salariés et encaisse les consultations (en pratiquant le tiers-payant et les tarifs conventionnés). Le centre est doté d’un numéro Finess (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux, l’équivalent du numéro Adeli des médecins libéraux), ce qui lui permet de se faire rembourser par la CPAM.
Le Centre est ouvert le matin sans rendez-vous, l’après-midi sur rendez-vous, du lundi au vendredi de 8 h à 12 h 30 et de 13 h 30 à 19 h, le samedi de 8 h à 12 h. Trois salarié.es sont chargés de l’accueil, du traitement administratif (tiers-payant) et de l’entretien des locaux.
« Ces trois années d’activité« , explique Eric Lallemand, directeur général des services de la mairie, « montrent que le centre répond aux besoins« . Pour ce qui est du budget, « c’était un risque calculé, l’activité s’équilibre globalement, d’un côté le coût de fonctionnement et les salaires, de l’autre les recettes » (les remboursements) ; « il est difficile de quantifier l’amortissement des locaux ; nous sommes presque à l’équilibre. Quoi qu’il en soit, comme le dit Henri Martin, il y a des services publics, une piscine par exemple, qui coûtent beaucoup plus cher qu’un centre de santé. Nous regardons l’équilibre tout en estimant que l’offre de soins n’a pas de prix.«
Aujourd’hui, l’accès aux soins à Port-la-Nouvelle s’est nettement amélioré. On compte cinq généralistes soit pas loin du taux habituellement souhaité de 1 médecin/1 000 habitants (Port-la-Nouvelle compte 5 600 habitants en hiver mais 35 000 en été : là, on compte sur le renfort d’un médecin libéral). « Si un libéral de plus avait la bonne idée de s’installer, ce serait encore mieux ; nous n’avons pas vocation à couvrir toute l’offre médicale avec le CMS« , conclut Eric Lallemand.
Travail en équipe et vision globale
Les médecins généralistes du Centre Municipal de Santé travaillent en étroite collaboration entre eux et avec les autres professionnels de la MSP, explique le Dr Véronique Davis-Bergès, qui coordonne le CMS et qui était auparavant médecin coordonnateur de la PMI (Protection Maternelle et Infantile) au Conseil départemental de l’Aude : « Nous avons une réunion médicale commune une fois par mois mais le fait d’être côte à côte favorise la coopération et permet de se voir sur les dossiers qui nécessitent une coordination. Cette concertation pluridisciplinaire, avec l’accord du patient, permet de trouver les meilleures solutions dans les dimensions médicale et sociale (par exemple concernant les dossiers de maintien à domicile ou d’allocation personnalisée d’autonomie).«
L’accueil.
Le médecin libéral de la MSP a une convention de partenariat avec le CMS ; ainsi, le parcours de soin des patients n’est pas rompu (un patient peut être soigné, s’il le souhaite, par l’un ou l’autre médecin ; en cas d’absence de l’un, l’autre prend le relais avec le dossier informatisé commun).
Autre exemple de l’intérêt du regroupement, les prises de sang sont faites au centre, ce qui est une facilité.
Les médecins du CMS ont aussi une activité à l’extérieur : le Dr Davis-Bergès veille sur la santé des enfants accueillis en structure d’accueil collective (crèche). Le Dr Philippe San Juan est coordinateur à mi-temps de l’EHPAD (la maison de retraite) et du Centre Hospitalier Francis Vals, situés à côté du CMS (5). Le Centre Hospitalier dispose d’un service de soins de suite réadaptation et d’une petite unité Alzheimer. Tout cela permet une prise en charge médicale coordonnée.
Le projet de santé du CMS est caractérisé par une approche globale des soins et de la prévention. Il comprend en particulier un programme de lutte contre l’obésité infantile (LECODE) et une participation au programme Audiab (diabète type 2 ou « diabète gras des personnes âgées »).
LECODE organise des actions avec les crèches et les écoles maternelles et primaires, dépistage et proposition de prise en charge.
Au centre, il y a des consultations nutrition pour les adultes : le CMS a adhéré au réseau Audiab de prise en charge des patients diabétiques de type 2 et organise des séances collectives d’éducation thérapeutique, ce qui permet de mieux accompagner les patients dans la prise en charge de leur diabète. Cette action s’articule avec le service de diabétologie du Centre hospitalier de Narbonne.
« A Port-la-Nouvelle comme sur tout le pourtour méditerranéen« , commente Véronique Davis-Bergès, « on constate des taux élevés d’obésité. Jusqu’aux environs de 2002, l’alimentation méditerranéenne, très bonne pour la santé, dominait encore mais petit à petit nous nous sommes américanisés : pas de repas à table, snacking (« prêt à manger »), excès de produits gras et sucrés.«
Le centre a aussi un partenariat avec l’association Manger Bouger 11 : prise en charge de l’obésité infantile avec gratuité d’accès aux consultations de diététicien, psychologue et médecin.
« Tout cela, sans le centre, serait moins facile« , dit le Dr Davis-Bergès. « Il y aurait d’autres choses à faire comme travailler sur le risque de chute des personnes âgées à domicile, mais nous n’avons pas le temps.«
Au niveau de l’accès aux soins, qu’apporte le centre ? Pour Véronique Davis-Bergès il n’y a pas d’hésitation : « Les patients semblent satisfaits. Ils peuvent voir un médecin immédiatement en venant le matin, avec certes une attente surtout en début de matinée. Il y a au moins deux ou trois médecins tous les jours. Les trois généralistes salariés assurent un samedi chacun. Pour les rendez-vous le délai va du jour-même à sept jours, selon la demande et les « épidémies » saisonnières. Certains patients choisissent leur médecin ; ceux qui n’ont pas de médecin attitré peuvent voir tous les médecins du centre voire l’un des six médecins de Sigean avec qui nous échangeons mutuellement selon les disponibilités.«
Des locaux agréables.
« Un médecin en plus ce serait bien, qu’il soit libéral ou salarié« , ajoute Véronique Davis-Bergès. « Il faudrait aussi une permanence de neurologue un jour par mois. En raison du prochain départ à la retraite de l’ophtalmologiste situé en ville, nous avons aussi réfléchi à accueillir le futur ophtalmo ici. Mais avec 22 professionnels maintenant les locaux sont pleins. Nous gardons un bureau pour un médecin. Sinon, il faudrait aussi une salle de réunion. Peut-on agrandir le centre ? Cela a un coût.«
Un travail de médecin à 100 % du temps
. Pour vous personnellement, qu’apporte le statut de médecin salarié ?
. Véronique Davis-Bergès : « J’étais déjà fonctionnaire. Je ne me serais pas lancée dans le libéral à cause de l’incertitude actuelle liée aux difficultés de gestion, à la difficulté de se faire remplacer ; Le temps consacré à la gestion et à l’administratif est trop important en médecine libérale. Les différents gouvernements ont été très insécurisants par rapport aux médecins libéraux. Par exemple, en raison des charges avec report N+1, il est difficile d’arrêter du jour au lendemain, il faut économiser pour les payer. Et puis personne n’a envie de s’installer, surtout quand on est seul, avec des horaires de 7 h à 23 h, sans RTT, sans congés, sans vie de famille. C’est un cercle infernal. Je n’étais pas prête à ça.«
« Ici, au CMS, les médecins ne sont que médecins : tout leur travail consiste à faire de la médecine, pas de la gestion administrative. Nous avons des horaires fixes, un jour de repos, 35 heures de consultations ; il y a bien sûr ensuite les courriers, les biologies, la coordination de soins… Par ailleurs, il y a l’avantage de ne pas être tout seul.«
« Et quand je suis de repos, je sais que les patients seront pris en charge.«
Vincent Desprairies, le 3e médecin généraliste du CMS, a travaillé en libéral pendant 26 ans dans un village d’Ille-et-Vilaine. Avec son épouse, il avait envie de changer d’air, surtout pour échapper au rythme infernal de travail des libéraux en milieu rural : « Avec ma femme, nous nous posions la question de partir. Nous avons quatre enfants, dont trois dans le Sud. Des annonces recherchant des généralistes libéraux, il y en a des myriades, mais c’est dans les mêmes conditions de travail. Je m’étais plutôt orienté vers un poste de collaborateur médical, pour lesquels il y a beaucoup de propositions : c’est un contrat, à temps plein ou à temps partiel, avec un médecin installé, on ne s’occupe pas de la gestion du cabinet ; les candidats choisissent souvent ce statut pour un temps partiel, les femmes notamment, ou en fin de carrière pour lever le pied. Et puis j’ai vu l’annonce du CMS de Port-la-Nouvelle, qui m’a intéressé.«
« Ici, l’exercice de la médecine générale n’a aucune différence avec le libéral si ce n’est qu’il n’y a pas la paperasserie de gestion du cabinet ; c’est très confortable. Tout est bien organisé, il y a des horaires sur lesquels on déborde peu. On peut prendre ses vacances sans être à la merci d’un remplaçant qui annule au dernier moment parce qu’il a peur des contraintes du cabinet. Il y a une équipe, des locaux très agréables, une mairie qui nous laisse tranquilles : je n’ai jamais senti la moindre pression, la moindre réflexion sur notre façon de travailler.«
« Du point de vue de la vie personnelle, c’est énorme, quand je rentre à la maison je n’ai pas 15 dossiers que j’ai ramenés. En début de carrière, le rythme de travail ne nous paraissait pas pesant, il l’est devenu ; cette fin de carrière nous convient. Je ne pensais jamais être salarié en fin de carrière.«
« On peut se demander si cette formule peut intéresser les jeunes médecins ; je pense qu’elle peut être très attractive pour eux, à part peut-être concernant le revenu : un jeune peut avoir envie de construire une maison, d’emprunter, d’avoir des enfants…«
Les professionnels de santé para-médicaux de la MSP, pour leur part, louent un bureau à la mairie et s’organisent pour leur secrétariat. Ils apprécient, comme l’exprime Lorraine Maurice, orthophoniste, la proximité avec les médecins prescripteurs : « Je leur fournis les bilans, j’ai l’ordonnance tout de suite, je peux échanger avec eux, avec le psychologue et l’ergothérapeute lorsque nous avons des patients en commun. » Mme Maurice apprécie aussi les locaux, « lumineux, sympathiques », et la bonne ambiance humaine.
Capestang : le succès rapide du CMS
Le Centre Municipal de Santé de Capestang.
La municipalité de Capestang (Hérault) a ouvert un Centre Municipal de Santé, en octobre 2016, avec deux médecins généralistes salariés. Il a pris place à côté d’une Maison Pluridisciplinaire de Santé dont les locaux appartiennent à la mairie et qui abrite des infirmier.es, un kiné, une pédicure-podologue, une orthophoniste.
Le CMS a déjà atteint une fréquentation correcte. Il s’agissait, pour la mairie, d’anticiper le départ à la retraite de l’un des trois généralistes libéraux de la commune. Il y aura donc quatre médecins pour un bassin de vie de 4 000 habitants (Capestang, Poilhes, Montels).
Pour l’un des deux médecins du CMS, le Dr Emmanuelle Pineau, le statut de salarié en CMS est intéressant : « Nous travaillons par demi-journées, avec un samedi matin sur deux ; cela fait environ 23 consultations par jour. Il n’y a pas de fatigue. La secrétaire gère les rendez-vous et les papiers, ce qui permet aux médecins de se consacrer aux patients. Nous avons des vacances, le droit à des congés-formation. Nous sommes très bien installés. C’est le jour et la nuit avec le libéral, j’ai l’impression d’être pratiquement en vacances.«
Elle nuance : « Cela correspond peut-être à certains besoins, qui peuvent varier selon les différents âges de la vie. Je ne crois pas que cela puisse intéresser des jeunes médecins, pour qui le salaire peut être insuffisant (6). Pour quelqu’un qui a fait des études à environ Bac + 10 et avec la responsabilité que nous avons, c’est peu. Un kiné ou un.e infirmier.e en libéral, qui fait du chiffre, atteint 3 500 €, avec trois ans d’études.«
Pour le Dr Pineau, le CMS est un succès, les patients l’apprécient. Il vient même des gens de Béziers (qui est à une demie-heure de voiture). « La maison peut rapidement devenir étroite.«
Ph.C.
3) Divers droite.
4) Aujourd’hui 7 infirmier.es, 3 kinés, 1 sage-femme, et des permanences de pédicure podologue, psychologue, psychothérapeute/hypnothérapeute, dermatologue, endocrinologue, sophrologue, ergothérapeute, orthophoniste et diététicienne.
5) Plus exactement, c’est la Maison Pluridisciplinaire de Santé et le Centre Municipal de Santé qui ont été construits à côté du Centre Hospitalier Francis Vals et de l’EHPAD, préexistants, pour mettre à profit cette proximité.
6) Les CMS rémunèrent souvent leurs médecins généralistes selon la grille de praticien hospitalier, soit environ 4 500 € bruts par mois.
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R. Pénavaire : « s’organiser autour de l’hôpital public »
Les centres territoriaux de santé sont, pour Rémi Pénavaire, une réponse aux besoins de la population. Ils doivent être conçus en lien étroit avec l’hôpital public, auquel doivent être redonnés des moyens. Il dénonce la privatisation de la santé sous prétexte d’austérité.
Rémi Pénavaire : « En réponse aux jeunes médecins, il faut ouvrir des perspectives d’organisation de leur mode de fonctionnement. Mais aussi rendre attractif le territoire (autour de) trois piliers : repenser la sécurité sociale, donner le pouvoir aux élus d’infléchir les décisions, s’organiser autour de l’hôpital public. »
« Une partie des jeunes médecins ont envie de faire une médecine généraliste avec un vrai engagement. Ce qui manque c’est un mode d’exercice professionnel adapté à leurs désirs« , estime Rémi Pénavaire. Médecin généraliste à Lézignan-Corbières, il est conseiller municipal et secrétaire de la section locale du PCF.
« En réponse aux jeunes médecins« , poursuit-il, « il faut ouvrir des perspectives d’organisation de leur mode de fonctionnement. Mais aussi rendre attractif le territoire tout en favorisant l’égalité devant la santé. Pour cela il y a trois piliers : repenser la sécurité sociale, donner le pouvoir aux élus d’infléchir les décisions, s’organiser autour de l’hôpital public.«
Il préconise « un nouveau mode d’organisation des soins primaires, avec des médecins salariés à côté des libéraux, sur des projets de territoire portés par les collectivités locales, la mutualité, en association avec l’hôpital. Autour d’un lieu, avec un secrétariat, on peut organiser une sorte de médecine foraine en multipliant les points de consultation sur le territoire. Ici, on peut très bien partir d’un lieu central comme Lézignan et avoir des cabinets à Saint-Laurent, Mouthoumet, Fabrezan, Ferrals… avec un secrétariat commun. On aurait ainsi une médecine organisée, où on ne travaille pas seul, avec des médecins salariés pouvant avoir un plan de carrière et tous les acquis sociaux, en particulier les droits liés à la maternité et la retraite.«
« Les collectivités locales peuvent proposer des centres de santé qui soient l’émanation de tous les professionnels de santé, d’un territoire, de la mutualité, etc. L’hôpital public n’est plus capable de le faire parce qu’on lui a enlevé son sens ; il faut refonder l’hôpital public.«
R. Pénavaire critique la « vision comptable » de l’Agence Régionale de Santé « qui tend uniquement à nous culpabiliser et à dire qu’il y a des gens qui ne méritent pas d’être soignés« . Il regrette que l’on favorise le privé : « A la Communauté de communes de Lézignan, j’ai longtemps été seul à dire ce que sont les Maisons Pluridisciplinaires de Santé, jusqu’ici le seul mode de fonctionnement reconnu par le Conseil régional et l’ARS. On en a ouvert des quantités, par exemple à Saint-Laurent-de-la-Cabrerisse, qui n’ont servi à rien et qui ont coûté des centaines de milliers d’euros ; bientôt il n’y aura plus de médecins, ils ne veulent pas venir.«
L’élu lézignanais rappelle l’antécédent des Centres de santé mutualistes, promus par le PCF (dans les villes dirigées par ce parti) et la CGT, centres dont beaucoup ont fermé parce que, dit-il, le PCF a perdu des municipalités et que les syndicalistes « n’ont pas pu résister aux pressions financières et au exigences de libéralisme financier« . Depuis un certain temps des centres de santé recommencent à voir le jour, sous l’impulsion de la Fédération Nationale des Centres de Santé. R. Pénavaire souligne le rôle des députés communistes dans la législation qui permet le développement de Centres municipaux ou intercommunaux de Santé (7) avec « l’inscription dans la loi de décembre 2016 des Centres de Santé à égalité avec les Maisons Pluridisciplinaires de Santé, lesquelles étaient l’horizon indépassable du Conseil régional et de l’ARS.«
Rémi Pénavaire n’est pas étranger à la création du Centre Municipal de Santé de Port-la-Nouvelle, au sujet duquel il a été consulté. Le Conseil communautaire de la région lézignanaise, Corbières et Minervois (8) a décidé le 13 avril 2017 la création d’un Centre de Santé territorial avec trois médecins salariés.
Le nouveau dispositif de la Région Occitanie
Jusqu’en 2016, les Régions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées apportaient une aide à la création des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (libérales) : 91 en tout ont été financées, pour un montant total de 9,5 M€. La Région Occitanie a décidé en février 2017 d’élargir l’aide aux centres de santé gérés par les collectivités locales : l’aide est désormais, pour les MSP, de 20 % de l’investissement (plafond de l’investissement, 650 000 € ; plafond de l’aide, 130 000 €) et, pour les Centres municipaux ou intercommunaux de santé, de 30 % (plafond de l’investissement, 650 000 € ; plafond de l’aide, 195 000 €). L’enveloppe annuelle prévue est de 1,5 M€, ce qui devrait permettre de financer environ 8 structures par an.
Marie Piqué (élue PCF du Lot, groupe régional Nouveau Monde en Commun), vice-présidente de la Région Occitanie en charge des Solidarités et des Services publics, est intervenue pour valoriser les Centres de santé en proposant une aide supérieure à celle des Maisons de santé.
« Il faut un hôpital public fort et refondé »
Rémi Pénavaire poursuit sa réflexion sur la politique de santé : « Il y a« , dit-il, « une cohabitation entre deux sortes de médecine, libérale et publique, celle qui est considérée comme rentable et celle qui ne l’est pas. » Il donne l’exemple de la future nouvelle polyclinique de Narbonne (sur la commune de Montredon-des-Corbières), « un des plus grands chantiers de France, subventionné par la Communauté d’agglomération du Grand Narbonne (9) à hauteur de 72 M€, bien qu’il s’agisse de médecine privée. Qui va en profiter sinon un grand groupe capitaliste médical et le secteur de l’immobilier ? L’ARS a permis cela ; c’est utilisé pour affaiblir l’hôpital public ; grâce au bon travail des médecins et des para-médicaux libéraux, on va alimenter les caisses des actionnaires ; les politiques diront « nous avons agi » alors que l’on a appauvri le service public.«
« Il faut un hôpital public fort et refondé. On ne peut pas, comme l’ont fait nos députés, soutenir l’austérité au Parlement et ici dire « on ne peut rien faire pour vous ». L’hôpital doit avoir des moyens et les collectivités aussi ; M. Valls et E. Macron ont réduit les dotations des collectivités locales.«
« On entend dire : « on ne peut que laisser la santé au privé, le public coûte cher ; en réalité, c’est le privé qui coûte cher.«
Rémi Pénavaire critique la légitimité de l’ARS : « Les communes ont été dessaisies de leur pouvoir dans la gestion des hôpitaux. Quand on veut casser un système qu’est-ce qu’on fait ? On lance une campagne idéologique dénigrant la proximité, on ferme les maternités, les urgences, on dit « ça coûte cher, on n’a plus les moyens de payer » et on crée une institution, l’ARS ; on lui donne une feuille de route correspondant à l’austérité imposée par l’Union européenne. Et on supprime les pouvoirs des maires aux conseils d’administration des hôpitaux, qui deviennent consultatifs.«
« On a aussi modifié l’accès aux emprunts. Les hôpitaux sont exsangues du fait des contraintes financières qu’on leur impose et de la dette, tout a été fait pour que cela devienne une rente pour les capitalistes : les hôpitaux peuvent emprunter sur le marché financier, ils peuvent contracter des emprunts toxiques… Tout cela pour faire passer une politique de privatisation forcée. Il faut désendetter l’hospitalisation publique ; l’hôpital mérite un meilleur traitement, pour mieux payer ses personnels, pour embaucher (il y a un manque cruel de personnel), pour construire un projet de santé territorial. Je ne suis pas contre l’hospitalisation privée, mais elle ne doit pas être prédominante. Une logique de marché ne peut pas rendre attractif le territoire rural, elle crée un désert.«
« Il faut faire de l’hôpital public un lieu où l’on puisse dire que les gens sont bien soignés, que le personnel a le temps de s’occuper des patients, que l’encadrement n’a pas pour seule préoccupation de réaliser des économies, que les services sont ouverts à la population ; ça, ce serait attractif, ce serait quelque chose de construit sur quoi les médecins ruraux pourraient s’appuyer.«
Ph.C.
7) Voir l’article L-6323-1 du Code de la Santé Publique, modifié par la Loi de Santé du 26/01/2016, et l’accord national du 08/07/2015 qui organise les relations entre les Centres de santé et l’Assurance maladie.
8) Présidée par un élu PS.
9) Présidée par un élu PS.
Eclairages publics 